Проблемы и перспективы ДМС

Проблемы и перспективы ДМС

мотоцикл урал

Система ДМС подразумевает обязательное взаимодействие страховой компании и медицинской организации. Однако страховщики не заинтересованы финансировать лечебно-профилактические учреждения только ради их сохранения. По закону они несут ответственность только за финансирование определенных видов и объемов медицинских услуг небольшой части населения, обеспечивают решение конкретно обозначенных задач и осуществляют контроль за их исполнением в рамках соглашений, заключенных с лечебно-профилактическими учреждениями.

Суть вопроса сводится к тому, что в условиях мультиполярного взаимодействия субъектов ДМС отчетливо проявляется резкая дифференциация договорных и программных требований по предоставлению медицинской помощи.

страхованиеКак показывает практика, одно медицинское учреждение в рамках программ ДМС может обладать возможностями для оказания медицинской помощи застрахованным лицам сразу из 150, а иногда и более чем из 200 страховых компаний. В такой ситуации для лечебно-профилактичесхих учреждений создаются чрезвычайно сложные условия по организации оказания медицинских услуг, поскольку требования к их выполнению имеют такое же множество вариантов, как и число вариантов подписанных договоров и программ по предоставлению медицинских услуг. С другой стороны, и перед страховыми компаниями встают не менее важные задачи по контролю качества медицинских услуг, предоставляемых лечебными учреждениями по конкретным, отдельно взятым медицинским программам и договорам, и задачи сохранения рентабельности при их финансировании.

Другой круг проблем касается вопросов законодательно-нормативного пространства, в соответствии с которым проводится контроль за выполнением контрактов, заключенных между субъектами ДМС. Краеугольным камнем в практике экспертов и субъектов добровольного медицинского страхования является вопрос использования в процессе работы отраслевых нормативных актов, которые определяют современные технологии организации медицинской помощи и контроля ее качества. Данные документы разработаны и утверждены Минздравом РФ и являются базовыми в сфере деятельности всех субъектов медицинского страхования, в том числе и добровольного. Однако ряд из них, не прошедших государственной регистрации для субъектов добровольного медицинского страхования, не имеют юридической или общеобязательной силы и носят лишь рекомендательный характер. Вопрос не праздный. В соответствии с Законом о медицинском страховании договор и медицинская программа являются единственными правовыми документами, которые юридически регулируют отношения и ответственность сторон.

Наша практика медико-экспертной деятельности показывает, что договор на предоставление медицинской помощи в условиях добровольного медицинского страхования составляют, как правило, неспециалисты. А потому документ, регламентирующий правовые, экономические, организационные и медицинские основы и нормы взаимоотношения субъектов страхования, в конечном итоге оказывается несостоятельным для защиты интересов сторон при его правовом толковании. Общим недостатком таких документов является несоблюдение при их составлении требований, предъявляемых законом к договору. Прежде всего это касается общей направленности документов. Как правило, они имеют' явно одностороннюю направленность. А отдельные положения таких документов имеют не столько юридическое, сколько техническое значение.

Что же касается медицинских программ к договору, то в подавляющем большинстве они являются копиями правил добровольного медицинского страхования, выданными Департаментом страхового надзора Минфина РФ страховым компаниям при их лицензировании. То есть основной медицинский документ, который в законе формулируется как "Программа по оказанию медицинских услуг", на практике оказывается непригодным для работы, поскольку представляет не что иное, как стандартные условия и/или правила медицинского страхования.Ни один из проанализированных нами документов не имел указателя нормативно-правовых актов, перечень которых определял бы взаимодействие сторон, заинтересованных в исполнении клинического раздела по достигнутым соглашениям. Лишь в редких случаях в медицинских программах оговаривались дополнительные условия, которые лечебные учреждения обязаны соблюдать при предоставлении медицинской помощи.

Реализация, как и медико-экономический контроль исполнения таких документов на практике фактически невозможны. Связано это с тем, что они не содержат никаких правил по организации и оказанию медицинской помощи, порядку использования приемов, методов, алгоритмов лечебно-диагностических технологий, видов и объемов медицинских услуг. Они не определяют ни условия документирования процедур, ни методы контроля качества медицинской помощи и оценки конечных ее результатов, ни способы анализа выявленных медико-экономических несоответствий и выведения показателей, свидетельствующих об эффективном взаимодействии сторон.

Получается, что главные документы, регламентирующие предпринимательскую деятельность в системе ДМС, по вине его субъектов остаются непригодными ни для работы, ни для осуществления медикоэкономической экспертизы, ни для разрешения претензий, споров. И не только в суде, но и в согласительных комиссиях. В конечном счете все это приводит к созданию почвы для нерациональной деятельное"'", для оказания медицинской помощи низкого качества и как следствие для злоупотреблений. Большую проблему в такой ситуации для страховых компаний представляет разработанный для практической деятельности в области добровольного медицинского страхования стандарт медицинской программы. В этом документе из процесса оказания медицинских услуг исключен этап предупреждения и предотвращения заболеваний. Уже сам по себе факт использования такой программы объективно создает основу и для некачественного медицинского обслуживания, и для попыток сокрытия использованных при оказании медицинских услуг элементов профилактики.

Еще одной немаловажной проблемой ДМС - это становится очевидным при проведении медикоэкономических экспертиз - является система невозмещения затрат страховой компанией за ненадлежащее оказание медицинских услуг или, иными словами, неоплата счетов медицинских учреждений согласно актам медико-экономической экспертизы. Часто медицинские учреждения компенсируют данные убытки путем вычета средств из заработной платы врача. И поскольку установлен такой ущербный порядок, хотелось бы привести данные проведенного нами комплексного анализа медико-экономических экспертиз. Согласно полученным результатам среднестатистический показатель отношения количества ошибок врачей к количеству ошибок системы оказания медицинской помощи составляет 1:20. Последнее красноречиво доказывает, что основные убытки от ненадлежащего оказания медицинской помощи страховые компании несут не столько от деятельности врача, сколько от неадекватно созданной в лечебно-профилактических учреждениях схемы предпринимательской деятельности. Такое положение еще раз наводит на размышления о совершенстве нормативного пространства системы ДМС и введенного механизма невозмещения затрат.

Говоря о проблемах ДМС, необходимо коснуться и такой немаловажной проблемы медико-экономического контроля, как кадровая подготовка субъектов добровольного медицинского страхования. Нельзя не заметить, что на сегодняшний день объективно существует диспропорция в качестве подготовки специалистов. В лечебно-профилактических учреждениях подготовка врачей подчиняется отраслевой системе непрерывного послевузовского образования медицинских работников, с эффективным контролем его уровня. Специалисты страховых компаний проходят аттестацию лишь на этапе лицензирования и получения сертификата. Разница очевидна. А ведь ни для кого не секрет, что именно квалификационная, профессиональная подготовка является решающим фактором и при оказании медицинской помощи, и при контроле ее качества, и при доказательстве несоответствий, выявленных в ходе экспертизы. В данном случае сталкиваются мнения профессионалов, неравно вооруженных знанием современных медицинских технологий, неодинаково владеющих современными методами организации медицинской помощи, управления ее качеством и осуществления процесса диагностики, лечения и профилактики болезней.

При таком положении уровень и результаты вневедомственного медико-экономического контроля качества медицинских услуг очевидны. На самом деле большая часть проводимых страховыми компаниями экспертиз, как правило, никакого отношения к контролю качества оказания медицинской помощи не имеет. По используемым методикам и подходам они ориентированы не более чем на поиск и субъективную оценку технических ошибок, допущенных медицинскими работниками. А это , не есть процесс экспертного контроля медицинской помощи с целью обеспечения ее качества. Опыт нашей работы в области контроля качества медицинской помощи показывает, что все затронутые, но нерешенные на сегодняшний день проблемы прямо касаются практически каждой страховой компании и каждого лечебно-профилактического учреждения. Проблемы непростые и явно свидетельствуют о том, что неадекватно организованное здравоохранение остается нерентабельным.

Подводя итог, хочется напомнить, что "Дентал Менеджмент Групп" длительно и успешно работает на рынке услуг добровольного медицинского страхования. Одним из основных направлений ее деятельности является медико-экономический контроль качества медицинской помощи. Проводится он по методологии международных и отраслевых стандартов с учетом требований всех законодательных и отраслевых нормативно-правовых документов, определяющих согласно их иерархии деятельность субъектов страхования на трех уровнях и этапах оказания медицинской помощи. В ходе экспертизы в соответствии с международными и отраслевыми стандартами оценивается качество оказания медицинских услуг на этапах: врач-пациент, специализированные подразделения, лечебное учреждение. Анализируется система внутриучрежденческого контроля качества на уровне трех ступеней ее проведения: первая - заведующие подразделениями; вторая - руководитель по экспертной работе; третья - клинико-экспертная комиссия. Такой подход позволяет оценить качество работы лечебно-профилактического учреждения в целом в соответствии с созданными в нем условиями предпринимательской деятельности.

Другим направлением нашей деятельности является консультирование субъектов ДМС (независимо от их уровня и категории) по вопросам контроля качества медицинской помощи с целью решения обозначенных выше проблем. Конечно, только в том случае, если у них возникает потребность и заинтересованность в профессиональном рассмотрении вопросов контроля качества.

Дополняет комплекс наших услуг разработанный для практической работы субъектов добровольного медицинского страхования пакет документов "Договор и программа на предоставление лечебно-профилактической помощи по добровольному медицинскому страхованию и контролю качества медицинских услуг". Документы составлены с учетом фактических результатов проведенных медико-экономических экспертиз и на основе материалов созданной в организации базы данных. Документы соответствуют международным и отраслевым стандартам и всем требованиям действующих законодательных и нормативно-правовых актов. Они могут быть востребованы руководителями медицинских отделов страховых компаний и медицинских учреждений в качестве инструмента для организации качественного оказания медицинской помощи и как пособие для проведения медико-экономических экспертиз.

В заключение хотелось бы отметить, что нововведения лишь тогда будут оправданы, когда они реально смогут улучшить оказание медицинской помощи. Собственно и сам процесс медико-экономического контроля будет только тогда сполна востребован субъектами добровольного медицинского страхования, когда посредством его истинного предназначения будет достигнута конечная цель контрактного взаимодействия - хорошая рентабельность. Когда важнейшим критерием эффективности проведенных медико-экономических экспертиз станет реальное улучшение качества медицинских услуг, подтвержденное соответствием их существующим стандартам. Когда индикатором результативности станут позитивные сдвиги в динамике здоровья застрахованного населения. Лишь в такой ситуации можно будет говорить об эффективном реформировании отрасли здравоохранения и, в частности, об эффективности созданного в нем сектора ДМС.










Who We Are

LOREM IPM DOLOR SIT AMET, CONSECTETUER ADIPISCING ELIT. PRAESENT VESTIBULUM.

Lorem ipsum dolor sit amet, consectetuer adipiscing elit. Praesent vestibulum molestie lacus. Aeonummy hendrerit mauris. Phasellus porta. Fusce suscipit varius mi.

Lorem ipsum dolor sit amet, consectetuer adipiscing elit. Praesent vestibulum molestie lacus. Aeonummy hendrerit mauris.Lorem ipsum dolor sit amet, consectetuer adipiscing

History

  • 2010  -
  • Lorem ipsum dolor sit amet, consectetuer adipiscing elit. Praesent vestibulum molestie lacus. Aeonummy hendrerit mauris. Phasellus porta. Fusce suscipit varius mi.

  • 2010  -
  • Lorem ipsum dolor sit amet, consectetuer adipiscing elit. Praesent vestibulum molestie lacus. Aeonummy hendrerit mauris. Phasellus porta. Fusce suscipit varius mi.

  • 2010  -
  • Lorem ipsum dolor sit amet, consectetuer adipiscing elit. Praesent vestibulum molestie lacus. Aeonummy hendrerit mauris. Phasellus porta. Fusce suscipit varius mi.

  • 2010  -
  • Lorem ipsum dolor sit amet, consectetuer adipiscing elit. Praesent vestibulum molestie lacus. Aeonummy hendrerit mauris. Phasellus porta. Fusce suscipit varius mi.

Why Choose Us

 What is Lorem Ipsum?

Lorem Ipsum is simply dummy text of the printing and typesetting industry. Lorem Ipsum has been the industry's standard dummy text ever since the 1500s, when an unknown printer took a galley of type and scrambled it to make a type specimen book.

 What is Lorem Ipsum?

Lorem Ipsum is simply dummy text of the printing and typesetting industry. Lorem Ipsum has been the industry's standard dummy text ever since the 1500s, when an unknown printer took a galley of type and scrambled it to make a type specimen book.

 What is Lorem Ipsum?

Lorem Ipsum is simply dummy text of the printing and typesetting industry. Lorem Ipsum has been the industry's standard dummy text ever since the 1500s, when an unknown printer took a galley of type and scrambled it to make a type specimen book.